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プレゼント希望商品指定フォーム
  (景品つきシェアリングの場合にかぎります)

メルマガ『オーラソーマ通信』の景品つきシェアリングに応募して採用された方に、プレゼント賞品を指定していただくためのフォームです。

が付いている項目は入力が必須です。

お名前 (全角):


メール アドレス (例: taro@aura-soma.co.jp 半角英数字):

▼ 確認のため、メールアドレスを、もう一度入力してください。


郵便番号 (例:123-4567 半角数字) :


住所 (全角) :


電話番号 (例:012-345-6789) :


指定されたプレゼントの種類をお選びください。 :
ポマンダー
クイントエッセンス
エアコンディショナー
フラワーシャワー

色の指定 :
下記に指定します
お任せします

指定色・名称(記載のない場合はこちらで選んでお送りします。) :


何かございましたら、ご自由にどうぞ。 :




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